児童氏名 必須 食事 Q食べ方について 全介助一部介助はし使用補助はし使用フォーク・スプーン使用手づかみ Q偏食はありますか? ありなし少し Q利き手について 右左定まっていない 飲み物 Q普段どんな飲み物で水分補給をしていますか? Q飲み方について コップストロー哺乳瓶その他 衣類 Q着る 自立一部介助要介助 Q脱ぐ 自立一部介助要介助 Qボタンを自分でとめることはできますか? ○△× Q靴下は自分で履けますか? ○△× Q靴を自分で履くことができますか? ○△× 排泄 Q排泄に関する自立について 自立全介助一部介助おむつ使用パンツ使用自分で拭き取り可能(排尿)自分で拭き取り可能(排便) Q尿意を感じることができますか? ○△× Q便意を感じることができますか? ○△× 睡眠 睡眠時間はどれくらいですか? : ~ : (約 時間) 午睡はしていますか? はい ・ いいえ ※ありの場合 : ~ : (約 時間) 夜泣きをしますか? はい ・ いいえ 発達状況 手先の運動 利き手は決まっていますか? 右 ・ 左 ・ 定まっていない お手本を見て丸が描けますか? はい ・ いいえ ・ させたことがない ハサミを使うことができますか? はい ・ いいえ ・ させたことがない 危機回避 手つないで歩くことができますか? はい ・ いいえ 興味のある方へ行ってしまうことがありますか? はい ・ いいえ 高い所に登ってしまうことがありますか? はい ・ いいえ その他 記入 意思表示 要求を伝えることができますか? 喃語 ・ 言葉(単語・二語文・三語文) ・ 指差し ・ 手を引く ・ 絵カード その他 記入 拒否を伝えることができますか? 喃語 ・ 言葉(単語・二語文・三語文) ・ 声を出す ・ 首を振る ・ 表情 その他 記入 ニーズ <好き> 例)好きな遊び・キャラクター等 記入 <苦手> 例)大きな音/水/暑さ/服のタグ/におい/暗い部屋/賑やかな環境 記入 その他 (常同行動、パニック、その他特徴的な行動) 例)思い通りにいかない時に癇癪になる→好きな玩具で遊ぶことで気持ちを切り替えることができる 記入 Δ