児童氏名 必須 食事 Q食べ方について 全介助一部介助はし使用補助はし使用フォーク・スプーン使用手づかみ Q偏食はありますか？ ありなし少し Q利き手について 右左定まっていない 飲み物 Q普段どんな飲み物で水分補給をしていますか？ Q飲み方について コップストロー哺乳瓶その他 衣類 Q着る 自立一部介助要介助 Q脱ぐ 自立一部介助要介助 Qボタンを自分でとめることはできますか？ ○△× Q靴下は自分で履けますか？ ○△× Q靴を自分で履くことができますか？ ○△× 排泄 Q排泄に関する自立について 自立全介助一部介助おむつ使用パンツ使用自分で拭き取り可能（排尿）自分で拭き取り可能（排便） Q尿意を感じることができますか？ ○△× Q便意を感じることができますか？ ○△× 睡眠 睡眠時間はどれくらいですか？ ： ～ ： （約 時間） 午睡はしていますか？ はい ・ いいえ ※ありの場合 ： ～ ： （約 時間） 夜泣きをしますか？ はい ・ いいえ 発達状況 手先の運動 利き手は決まっていますか？ 右 ・ 左 ・ 定まっていない お手本を見て丸が描けますか？ はい ・ いいえ ・ させたことがない ハサミを使うことができますか？ はい ・ いいえ ・ させたことがない 危機回避 手つないで歩くことができますか？ はい ・ いいえ 興味のある方へ行ってしまうことがありますか？ はい ・ いいえ 高い所に登ってしまうことがありますか？ はい ・ いいえ その他 記入 意思表示 要求を伝えることができますか？ 喃語 ・ 言葉（単語・二語文・三語文） ・ 指差し ・ 手を引く ・ 絵カード その他 記入 拒否を伝えることができますか？ 喃語 ・ 言葉（単語・二語文・三語文） ・ 声を出す ・ 首を振る ・ 表情 その他 記入 ニーズ ＜好き＞ 例）好きな遊び・キャラクター等 記入 ＜苦手＞ 例）大きな音/水/暑さ/服のタグ/におい/暗い部屋/賑やかな環境 記入 その他 （常同行動、パニック、その他特徴的な行動） 例）思い通りにいかない時に癇癪になる→好きな玩具で遊ぶことで気持ちを切り替えることができる 記入 Δ
