児童氏名 必須

    食事

    Q食べ方について

    Q偏食はありますか?

    Q利き手について

    飲み物

    Q普段どんな飲み物で水分補給をしていますか?

    Q飲み方について

    衣類

    Q着る

    Q脱ぐ

    Qボタンを自分でとめることはできますか?

    Q靴下は自分で履けますか?

    Q靴を自分で履くことができますか?

    排泄

    Q排泄に関する自立について

    Q尿意を感じることができますか?

    Q便意を感じることができますか?

    睡眠

    睡眠時間はどれくらいですか?
    : ~ : (約 時間)

    午睡はしていますか?
    はい ・ いいえ ※ありの場合 : ~ : (約 時間)

    夜泣きをしますか?
    はい ・ いいえ

    発達状況

    手先の運動

    利き手は決まっていますか?
    右 ・ 左 ・ 定まっていない

    お手本を見て丸が描けますか?
    はい ・ いいえ ・ させたことがない

    ハサミを使うことができますか?
    はい ・ いいえ ・ させたことがない

    危機回避

    手つないで歩くことができますか?
    はい ・ いいえ

    興味のある方へ行ってしまうことがありますか?
    はい ・ いいえ

    高い所に登ってしまうことがありますか?
    はい ・ いいえ

    その他
    記入

    意思表示

    要求を伝えることができますか?
    喃語 ・ 言葉(単語・二語文・三語文) ・ 指差し ・ 手を引く ・ 絵カード

    その他
    記入

    拒否を伝えることができますか?
    喃語 ・ 言葉(単語・二語文・三語文) ・ 声を出す ・ 首を振る ・ 表情

    その他
    記入

    ニーズ

    <好き>
    例)好きな遊び・キャラクター等
    記入

    <苦手>
    例)大きな音/水/暑さ/服のタグ/におい/暗い部屋/賑やかな環境
    記入

    その他

    (常同行動、パニック、その他特徴的な行動)
    例)思い通りにいかない時に癇癪になる→好きな玩具で遊ぶことで気持ちを切り替えることができる
    記入